Aanmeldformulier

Page 1 of 5

Aanmelden Go4Uganda 2016

Leuk je hier te ontmoeten, we zijn blij met jou als nieuwe biker voor Go4Uganda.
Je bent maar vier simpele stappen verwijderd van je aanmelding als nieuwe deelnemer.

Vul snel het onderstaande formulier in.

Het formulier bestaat uit 4 eenvoudige stappen die je in twee minuten doorloopt

Zorg dat je je paspoortgegevens bij de hand hebt en dat je een leuke profielfoto hebt klaar staan die je straks kunt uploaden.

1. Sportieve status en doelstellingen
2. Persoonlijke gegevens
3. Reisdocumentgegevens
4. Akkoordverklaring.

Je kunt vrij door de 4 stappen van dit formulier heen lopen, wel zijn alle velden verplicht om in te vullen.

Wanneer je voldoet aan de voorwaarden zullen we voor jou een eigen Go4Uganda-pagina aanmaken en de de nodige informatie per e-mail toezenden.

Een kosten overzicht vindt je op onze "Reis" pagina.

 
Vul in onderstaande velden in waarom je mee wilt doen, zodat toekomstige sponsoren weten waarom jij gaat biken in Oeganda.

Wat is je motivatie om dit te doen(*)
Verplicht veld

Wat is je motivatie om dit te doen. Vertel in maximaal 250 woorden waarom je mee doet aan Go4Uganda 2016. Jou motivatie gebruiken we op je persoonlijke pagina, zodat je dit kunt gebruiken om jou motivatie en doelstellingen aan zoveel mogelijk mensen bekent te maken.

Laad hier je beste foto(*)
Invalid Input

Jou mooiste plaatje gaan we gebruiken voor jou profielfoto op jou persoonlijke fondswervingspagina. Een leuke profielfoto van jou zelf zal je helpen mensen te vinden die jou persoonlijk kennen. Dit verhoogt de kans op sponsoring.

Sponsordoel(*)
Invalid Input

Geeft hier je sponsordoelstelling op. Jouw doelstelling zullen we instellen op je fondswerverspagina. Maar zou het niet geweldig zijn als jij veel meer zou weten binnen te halen dan de minimale €5.000 aan sponsor geld? Of dat jouw naam staat in de top tien van sponsorbikers? Misschien maken we wel een “Gold Biker” voor de beste fundraiser van dit event. Geef je zelf een uitdagende doelstelling en Go4Uganda!

 
Wat ben ik(*)
Invalid Input

Voornaam(*)
Verplicht veld

Achternaam(*)
Verplicht veld

Adres(*)
Verplicht veld

Woonplaats(*)
Verplicht veld

Postcode(*)
Verplicht veld

E-mail(*)
Verplicht veld

Mobiel nummer(*)
Verplicht veld

Fiets shirt(*)
Invalid Input

Heb jij een medisch dossier?(*)
Verplicht veld

In een noodgeval
Wie kunnen wij bereiken en op welk nummer?

Telefoonnummer 1(*)
Verplicht veld

Relatie telefoonnummer 1(*)
Verplicht veld

Telefoonnummer 2
Invalid Input

Relatie telefoonnummer 2
Invalid Input

.

 
Je reisdocument

Onderstaande informatie is erg belangrijk. Fouten in paspoort informatie kunnen leiden tot ongeldige vlieg tickets. Daarom willen we je vragen onderstaande vragen zorgvuldig en correct in te vullen.

Paspoort naam(*)
Invalid Input

Vul hier exact in hoe jou naam staat in jou paspoort, inclusief spaties en punten. Ook wanneer er een meisjes naam vermeld staat dit hier exact zo invullen als in uw paspoort

Geboorte datum(*)
/ / Invalid Input

Vul hier uw geboorte datum in.

Documentnummer(*)
Verplicht veld

Vervaldatum(*)
Verplicht veld

 
Je bent nu bij de laatste stap van het aanmeldformulier. Vul onderstaande betalingsgegevens in en meld je aan.

Betaling Inschrijfgeld(*)
Invalid Input

Wanneer wij jou inschrijfgeld van €100 hebben ontvangen is jou aanmelding aanvraag definitief. Wanneer je voor een éénmalige incasso kiest zullen we het inschrijfgeld na 5 dagen van je bank rekening gaan incasseren. Bij de keus iDeal kun je de link gebruiken die je word toe gezonden in de aanmeld email.

Door het digitaal ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: Hope of the Nations om Eénmalig een incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig uw opdracht. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam incassant: St. Hope of the Nations Adres incassant: Hogeweg 16D Postcode/woonplaats incassant: 8278 BC te Kamperveen Land incassant: Nederland Incassant-id: NL ZZZ 501060580000 Kenmerk machtiging: Inschrijfgeld Go4Uganda

Betaling deelnemersfee(*)
Invalid Input

Wanneer wij je deelnemers fee van €1750 hebben ontvangen is jou aanmelding aanvraag definitief. Wanneer je voor een éénmalige incasso kiest zullen we deelnemer fee in drie termijnen incasseren van jou bank. incassering vind plaats in de laatste week vande maanden maart, april en mei 2016. Bij de keus iDeal kun je de link gebruiken die je word toe gezonden in de aanmeld email.

Door het digitaal ondertekening van dit formulier geeft u toestemming aan: Hope of the Nations om in drie termijnen een incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven en uw bank om in drie termijnen een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig uw opdracht. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden. Naam incassant: St. Hope of the Nations Adres incassant: Hogeweg 16D Postcode/woonplaats incassant: 8278 BC te Kamperveen Land incassant: Nederland Incassant-id: NL ZZZ 501060580000 Kenmerk machtiging: Deelnamefee Go4Uganda

IBAN(*)
Invalid Input

(Alleen wanneer je voor Euro incasso hebt gekozen)

(*)
Verplicht veld

(*)
   VerversenOnjuiste invoer. Probeer het opnieuw of gebruik de ververs button